Bollo
€
16.00

MOD. RICHIESTA AUTORIZZAZIONE
PASSI CARRAI – NUOVO.

Spett.le 
Comune di San Vito al Tagliamento
POLIZIA LOCALE
P.zza del Popolo n.38
San Vito al T.to (PN)

Il sottoscritto ……………………………………….………………  nato  a .……………………………….

Il  ……………………   e residente a  …………………………….  Via  ……………………..……… n°….

C.a.p. …………… tel. n° ………………… Codice fiscale ……………………………..……………………..

C H I E D E

	L’autorizzazione dell’ente proprietario della strada  ai sensi dell’art.22 del D.L.gs 285/92 per l’accesso carrabile posto in via……………………………………………….…………………………..….n°……….

A   tal  fine                                                  D I C H I A R A                                                        di essere

a)	Proprietario del fondo in oggetto;
b)	Amministratore di condominio   C.F………………………..  con sede  in via..……………………………..
c)	Legale Rapp.te della Soc proprietaria. ……………………………………. con sede in ……………………. ……………………..………    Codice Fiscale  o P.I.  n°……………………………………………………
d)	altro  …………………………………………………………………………………………………………..
e)	che l’accesso carrabile risulta essere conforme alle disposizioni del vigente Codice della Strada art.22 del D.Lgs. 285/92 e del art.46 del D.P.R. 495/92 “Regolamento di attuazione del  C.d.S., in particolare sono rispettate le condizioni sotto riportate:
1)	Comma 2 art.46 DPR 495/92 “il varco è distante almeno 12 mt. dalle intersezioni stradali;
2)	Comma 4 art.46 DPR 495/92 “il cancello o serranda posto a protezione della proprietà laterale è arretrato allo scopo di consentire la sosta fuori della carreggiata di un veicolo in attesa di ingresso;
3)	Che la larghezza dell’accesso è di ml……………………………..privo di marciapiede.

f)	di essere consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci , come previsto dall’art.76 del D.P.R.  445 del 28/12/2000;  e che in caso di dichiarazioni non veritiere il sottoscritto decade dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall’art.75 del D.P.R.  445 del 28/12/2000.

                                                                                                    I L   D I C H I A R A N T E
Data……………                                                                    …………………………………….

La presente dichiarazione dovrà essere firmata alla presenza dell’incaricato d’ufficio, oppure, se firmata anticipatamente , dovrà essere allegata all’istanza la fotocopia di un documento valido di identità del richiedente con annessa sottoscrizione.

Allega:
•	n. 01 marca da bollo €16,00 da apporre sull’autorizzazione;
•	ricevuta versamento di €50,00 su c.c.p. n. 11235595 intestato al Comune di San Vito al Tag.to – Comando Polizia Locale per spese di istruttoria e costo del cartello.